[box type=”info” radius=”4″]
«Роль агонистов дофаминовых рецепторов в лечении депрессии при болезни Паркинсона»
[/box][box type=”note” radius=”4″]ОТВЕЧАЕТ
Екатерина Антоновна Беднякова
профессор Центра экстрапирамидных заболеваний, кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
к.м.н[/box]
Депрессивный синдром является наиболее частым психическим нарушением при болезни Паркинсона (БП), но не всегда диагностируется [3, 4, 7, 26], поскольку его клиническая оценка для специалистов, не являющихся психиатрами, представляет определенные трудности. Остаются нерешенными вопросы о различии клинической симптоматики депрессивного синдрома при БП и больших депрессий в психиатрической практике, неясен патогенез таких депрессий и не определены подходы к их терапии. Остается неясной также связь между выраженностью депрессивного синдрома при БП и основными симптомами заболевания; недостаточно определено значение течения и степени тяжести болезни в выраженности депрессии. В последние годы обсуждается возможность общих этиологических и патогенетических факторов развития депрессии и БП [4, 7, 9, 13, 29].
По данным разных авторов [3—5, 13, 17, 18, 39], частота депрессии среди населения составляет 3—10%, при БП она встречается в среднем у 40—50% больных. Но соответствующие показатели в различных исследованиях значительно варьируют в зависимости от особенностей обследованной популяции и различий в использованных критериях диагностики. Примером в этом отношении могут служить данные, приведенные в работе M. Lemke и соавт. [26], которые мы воспроизводим ниже (табл.1).
Таблица 1. Частота депрессивного синдрома у больных БП по данным разных авторов (M. Lemke и соавт., 2007 [26])
Авторы Год Число больных Число случаев депрессии, %
Hoehn and Yahr 1967 802 4
Warburton 1967 140 59
Lieberman et al. 1979 520 29
Gotham et al. 1986 187 69
Brown et al. 1988 132 27
Sano et al. 1989 110 30
Starkstein et al. 1990 105 40
Lemke et al. 2005 675 69
Как известно, депрессия — это психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни [6].
Депрессия при БП может носить эндогенный и экзогенный характер. Эндогенная депрессия считается нейрохимически обусловленной; экзогенная депрессия связана с реакцией больного на внешние факторы, в данном случае речь идет о реакции на прогрессирующее хроническое заболевание; его неблагоприятные социально-экономические перспективы и изменения во взаимоотношениях с коллегами и родственниками.
При изучении патогенеза депрессии в течение 50 лет доминировала моноаминовая гипотеза, согласно которой основную роль в появлении аффективных нарушений играет снижение уровня моноаминов в ЦНС (норадреналина, серотонина, дофамина). Рецепторная теория считает основным фактором патогенеза депрессии изменение состояния и чувствительности рецепторов постсинаптической мембраны; генная теория депрессии — внутриклеточные изменения, возникающие в результате нарушения взаимодействия нейромедиаторов с постсинаптическими рецепторами. В последние годы изучение патогенеза депрессий вышло на новые биологические уровни — молекулярный и клеточный. Они обосновывают новую теорию нарушения нейрональной пластичности при депрессии, связанную с повышением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; гиперактивностью кортикотропин-рилизинг-фактора и адренокортикотропного гормона. Это приводит к снижению синтеза мозгового нейротрофического фактора, нарушению метаболизма фосфолипидов, изменению чувствительности глутаматергических рецепторов, кальциевого гомеостаза [1].
Депрессия при БП также связана с нарушениями мозгового метаболизма [28] — недостатком продукции дофамина, норадреналина и серотонина [15, 43]. При БП обнаруживают дегенерацию дофаминергических, серотонинергических, норадренергических и холинергических нейронов [32]. Потеря нейронов в locus coeruleus иногда более значительна, чем в черной субстанции. Дисфункция миндалевидного ядра, медиодорсального таламуса, вентрального стриатума, являющихся частью лимбической системы, также играет определенную роль в возникновении аффективных расстройств при БП [19].
Н. Braak и соавт. [12] установили, что при БП в процесс нейродегенерации вовлекаются лимбические структуры, а фронтокортикальная дисфункция наиболее часто встречается у пациентов БП с депрессией.
Морфологические исследования мозга больных БП, страдающих депрессией, выявили значительную дегенерацию нейронов nucleus coeruleus, являющегося основным источником норадреналина в головном мозге. Уровень серотонина в лобной и темпоральной коре был одинаково низким у больных БП с депрессией и без нее. Ряд исследований обнаружили повреждение вентральной покрышки, специфичное для депрессии. Эта структура является источником мезокортикальных, медиотемпоральных и орбитофронтальных дофаминергических проекций. Эти данные говорят о роли дофаминергических механизмов в депрессии при БП. Ряд исследований выявил поражение серотонинергических структур в стволе мозга и базальной лимбической системы при БП и депрессии. Выявлено поражение ядра шва при БП и депрессии [11].
Морфологические нарушения в черной субстанции, базальных ганглиях, вентральной покрышке, гипоталамусе, дорсальном шве, голубом пятне приводят к нарушению нейротрансмиссии в разнообразных областях мозга.
Дофаминергические мезолимбические и мезокортикальные пути проецируются от вентрального мезенцефалона к лимбическим и кортикальным структурам, которые регулируют когнитивные и эмоциональные функции. D3-рецепторы преимущественно локализуются в лимбической системе. Повреждение этих структур приводит к появлению апатии, ангедонии и депрессии при БП [27].
Позитронно-эмиссионная томография у больных БП с депрессивным синдромом выявляет снижение метаболизма в поясной извилине и лобной коре по сравнению с контрольной группой [10]. Дегенерация дофаминергических нейронов в мезо-кортико-лимбических структурах может вызывать дисфункцию орбито-фронтальной коры и, таким образом, вызывать поражение моноаминергических проекций ствола мозга. Для пациентов с БП с депрессией характерно снижение метаболизма в хвостатом ядре и орбито-фронтальной коре; у пациентов с эндогенной депрессией преимущественно страдает метаболизм дорсолатеральной лобной коры [28].
Депрессию при БП объясняют дисфункцией фронтостриарных кругов, причем ключевую роль в ее развитии отводят вовлечению в патологический процесс хвостатого ядра. Кроме того, основное значение в патогенезе депрессии может иметь поражение мезокортиколимбической и серотонинергической систем, модулирующих состояние фронтостриарных кругов и лимбических структур [17, 33]. Полагают, что дисфункция серотонинергической системы ответственна за возникновение у больных БП с депрессией тревоги и агрессии [39]. Обнаружено снижение концентрации метаболитов серотонина в спинномозговой жидкости больных БП, страдающих депрессией [26].
Некоторые исследователи обнаружили, что у больных БП с депрессией имеется более выраженный нейропсихологический дефицит по сравнению с пациентами без аффективных нарушений. Это частично связано с поражением фронтальных и фронтосубкортикальных структур. Таким образом, депрессия является фактором риска развития когнитивных нарушений у больных БП.
Значительное влияние депрессивного синдрома на качество жизни пациентов побудило пересмотреть известную общепринятую классификацию степени тяжести БП, разработанную Hoehn и Yahr. M. Yamamoto [44] было предложено в качестве критериев степени тяжести БП внести в классификацию не только степень выраженности моторных симптомов, но и депрессии, психотических, когнитивных и других немоторных проявлений заболевания.
[box type=”info” radius=”4″]
«На каких этапах лечения БП может появляться депрессия?»
[/box][box type=”note” radius=”4″]ОТВЕЧАЕТ
Геннадий Дмитриевич Погодин
к.м.н. Геннадий Дмитриевич Погодин, доцент Тихоокеанского государственного медицинского университета
[/box]
Депрессия может появиться на любом этапе течения БП, но нередко (в 30%) предшествует первым клиническим двигательным проявлениям (гипокинезия, ригидность, тремор покоя) [22]. Так как депрессия и тревога могут на несколько лет предшествовать развитию моторных нарушений, рекомендуется тщательное наблюдение за больными с аффективными расстройствами для своевременного выявления акинезии и ригидности и диагностики БП [26].
У 50% больных БП степень депрессивной симптоматики бывает выраженной или умеренной; у 50% — незначительной, что соответствует критериям «малой депрессии» или «дистимии» [17]. Лишь у 3—8% больных депрессия бывает тяжелой и достигает психотического уровня [3, 17], но и она, как правило, не заканчивается суицидальными попытками [42].
В целом депрессия при БП не зависит от возраста, продолжительности болезни, степени тяжести заболевания. Однако некоторые авторы отмечают, что максимальная частота депрессии отмечается у больных с 1-й стадией по Хен—Яру, затем она снижается на 2-й стадии, вновь повышается на 3—4-й стадии и, наконец, уменьшается у больных с 5-й стадией. Частота депрессии выше при дебюте болезни в более раннем возрасте (до 55 лет) и акинетико-ригидной форме БП, у больных женского пола, а также при более быстром темпе прогрессирования заболевания [38—40], при отягощенном семейном анамнезе [35]. Так же отмечено, что депрессия чаще встречается у больных с лекарственными дискинезиями и моторными флюктуациями [41]. Некоторые исследования выявляют определенную связь между двигательными нарушениями и депрессией: при более выраженных ригидности, брадикинезии, постуральной нестабильности и нарушениях походки выявляется и бóльшая степень аффективных нарушений при БП [23]. Обнаружена определенная связь между латерализацией двигательных нарушений при БП и частотой депрессии: она чаще наблюдается у пациентов с правосторонним дебютом моторных симптомов, т.е. большей дисфункцией левого полушария.
У больных с моторными флюктуациями встречается интермиттирующая депрессия off-периода (периода выключения, сопровождающегося нарастанием двигательных нарушений в период прекращения действия очередной дозы препарата леводопы); в части случаев на фоне моторных флюктуаций отмечаются закономерные смены депрессии и маниакального состояния [2]. Для уточнения связи депрессии с моторными флюктуациями при БП A. Lieberman [27] рекомендует использовать определенные критерии. Для депрессии, связанной с периодом «выключения», следует применять следующие критерии: 1) корреляции с нарастанием гипокинезии, ригидности, дрожания, появлением дистонии «выключения»; 2) корреляции с немоторными проявлениями БП (боль, тревога, панические атаки); 3) связь с приемом противопаркинсонических препаратов; 4) эффективность корригирующей терапии моторных флюктуаций; для депрессии, не связанной с моторными флюктуациями: 1) отсутствие связи с нарастанием моторных нарушений; 2) отсутствие связи с приемом противопаркинсонических средств; 3) может предшествовать появлению моторных симптомов; 4) отсутствует связь между степенью тяжести заболевания и выраженностью депрессии.
Показатели качества жизни больных БП в первую очередь ухудшаются при наличии у пациентов высокой степени тяжести заболевания, более пожилого возраста, когнитивных нарушений и депрессии [21]. При этом аффективные нарушения у больных БП ухудшают показатели качества жизни в большей степени, чем выраженность двигательных нарушений [15]. Ухудшая повседневную активность, депрессия уменьшает и комплаентность больного (готовность выполнять назначения врача), отягощает течение основного заболевания, часто является фактором риска развития деменции при БП. Кроме того, депрессия у больных БП значительно ухудшает качество жизни родственников, живущих вместе с пациентом или ухаживающих за ним [8, 20].
В большинстве случаев депрессия при БП не диагностируется. Это объясняется некоторыми общими симптомами, характерными для депрессивного синдрома и БП. Общими симптомами, затрудняющими правильную диагностику, являются уменьшение психомоторной активности (психомоторная заторможенность), брадикинезия, повышенная утомляемость и чувство усталости, снижение аппетита, снижение либидо, гипомимия, гипофония, нарушение концентрации внимания, нарушения сна [14].
По DSM-IV для депрессии характерны подавленное настроение; снижение интересов и способности испытывать удовольствие; значительное снижение или повышение аппетита и массы тела; нарушения сна; психомоторное возбуждение или заторможенность; повышенная утомляемость, упадок сил; ощущение собственной бесполезности, идеи виновности; снижение способности к концентрации внимания, принятию решений; повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные попытки. По МКБ-10 критериями депрессии являются следующие симптомы, которые продолжаются на протяжении последних 2 нед (не менее 5 симптомов): снижение настроения; потеря влечения и побуждений; нерешительность; снижение аппетита; нарушение сна; психомоторные расстройства (возбуждение, заторможенность); усталость или утомляемость; низкая самооценка и чувство вины; нарушение концентрации внимания, суицидальные мысли.
Из приведенных особенностей вытекает, что профиль депрессивной симптоматики при БП отличается от депрессивных эпизодов при биполярных расстройствах и эндогенной депрессии. Частыми признаками депрессии у больных БП служат стойкое угнетение настроения, ангедония (неспособность испытывать удовольствие), снижение аппетита, изменение массы тела, быстрая утомляемость, нарушение сна, низкая самооценка, повышенная тревожность, раздражительность, суицидальные мысли, пессимистические мысли о будущем. В то же время такие характерные для эндогенной депрессии симптомы, как чувство вины, ощущение жизненного краха или самобичевания встречаются при БП существенно реже [31]. Соответствующие данные в обобщенном виде представлены M. Lemke и J. Raethjen [26]. Ниже они отражены в виде табл. 2.
Таблица 2. Профиль депрессивных симптомов при БП
Часто встречающиеся симптомы Редко встречающиеся симптомы
Дисфория Чувство вины
Агрессия Самообвинение
Раздражительность Чувство усталости
Уныние Самобичевание
Пессимизм Бред
Суицидальные мысли Суицидальные действия
Указанные различия симптоматики дают основания предполагать, что депрессия при БП существенно отличается от эндогенной депрессии. Потеря интереса, мотиваций, наслаждения могут быть связаны с нарушением дофаминергической и норадренергической трансмиссии. Также обсуждается, что у этой группы больных возникает дисфункция стриато-фронтальных проекций и D3-рецепторов, которые слабо взаимодействуют с антидепрессантами.
Изложенные предположения и лежат в основе новой концепции терапии депрессии при БП, согласно которой целесообразно назначение агонистов дофаминовых рецепторов, избирательно взаимодействующих с определенными подтипами рецепторов дофамина. При этом такая терапия должна сочетаться с адекватной противопаркинсонической терапией для оптимального контроля основных двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремора и постуральной нестабильности). Заметим, что некоторые противопаркинсонические препараты обладают антидепрессивным эффектом (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО типа В).
К настоящему времени проведено большое количество исследований, касающихся антидепрессивного эффекта агонистов дофамина последнего поколения. Из табл. 3 (работы M. Lemke и J. Raethjen [26]) видно, что чаще всего использовался прамипексол.
Таблица 3. Исследования, изучавшие антидепрессивный эффект агонистов дофаминовых рецепторов
Авторы Препарат Характер исследования Эффект
Wilner et al.,1994 Прамипексол Эксперимент Антиангедонический
Maj et al., 1997 Прамипексол Эксперимент Антидепрессивный
Szegedi et al., 1997 Прамипексол Открытое исследование (n=26) Антидепрессивный
Goldstein, 1999 Прамипексол Описание случаев Антидепрессивный у больных с рефрактерностью к антидепрессантам
Rogers et al., 2000 Ропинирол Эксперимент Анксиолитический
Corrigan et al., 2000 Прамипексол Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование (n=174) Антидепрессивный, сравнимый с флуоксетином
Perugi et al., 2001 Прамипексол, ропинирол Открытое исследование (n=18) Антидепрессивный у больных с рефрактерностью к антидепрессантам
Ostow, 2002 Прамипексол Описание случаев (n=22) Антидепрессивный при эндогенной депрессии
Reichmann et al., 2003 Прамипексол Открытое (n=657) Уменьшение моторных симптомов и депрессии
Rektorova et al., 2003 Прамипексол,
перголид Открытое рандомизированное
контролируемое исследование (n=41) Антидепрессивный у больных БП
Goldberg et al., 2004 Прамипексол Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (n=22) Антидепрессивный у больных с биполярной
депрессией
Zarate et al., 2004 Прамипексол Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (n=21) Антидепрессивный у больных с биполярной
депрессией
Lemke et al., 2005 Прамипексол Открытое исследование (n=657) Антидепрессивный, антиангедонический у больных БП
Moller et al., 2005 Прамипексол Открытое мультицентровое рандомизированное исследование (n=354) Антидепрессивный, улучшение мотивации и
инициативы у больных БП
Barone et al., 2006 Прамипексол Открытое рандомизированное с
параллельными группами Сопоставимый с сертралином антидепрессивный эффект
Прамипексол (мирапекс) является синтетическим производным аминобензотиазола. Препарат избирательно воздействует преимущественно на дофаминовые D2- и D3-рецепторы. Экспериментальные данные показали, что низкие дозы прамипексола активируют пресинаптические D2- и D3-ауторецепторы, обеспечивая реализацию дофамина; в то же время высокие дозы препарата взаимодействуют с постсинаптическими D2- и D3-рецепторами. Так как количество пресинаптических дофаминовых рецепторов значительно уменьшается при дегенерации нигростриарных нейронов, основной эффект прамипексола при БП реализуется за счет воздействия на постсинаптические рецепторы. Важно, что прамипексол не взаимодействует с D1-рецепторами, стимуляция которых, согласно экспериментальным данным, приводит к развитию лекарственных дискинезий.
Прамипексол быстро абсорбируется при приеме внутрь, его биодоступность очень высока — более 90%. Он выводится из организма в основном через почки, при этом минимально взаимодействует с энзимами печени (цитохромом Р450), не вызывая взаимодействия с другими лекарственными препаратами, которые часто вынужден принимать пожилой пациент (сердечно-сосудистые, антиаритмические, антигипертензивные и др.). Период полувыведения прамипексола составляет 8—12 ч. Клинические исследования выявили, что увеличение периода полувыведения прамипексола у пожилых людей не вызывает увеличения риска возникновения побочных эффектов препарата.
[box type=”info” radius=”4″]
«Какова клиническая активность парамиксола?»
[/box][box type=”note” radius=”4″]ОТВЕЧАЕТ
Василиса Андреевна Иевлева
к.м.н., доцент Красноярского государственного медицинского университета[/box]
Клиническая эффективность прамипексола доказана в большом количестве длительных и коротких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований при лечении ранних и развернутых стадий БП.
Назначение агониста дофаминовых рецепторов (АДАР) нового поколения — прамипексола — при БП, во-первых, оказывает симптоматический эффект в виде контроля основных моторных нарушений при БП — ригидности, гипокинезии, тремора, нарушений ходьбы; во-вторых, уменьшает выраженность моторных флюктуаций и акинезию периода «выключения» [30]; и в третьих, оказывает непосредственный антидепрессивный эффект за счет взаимодействия с D3-рецепторами мезолимбической дофаминергической системы. Возможные механизмы антидепрессивного эффекта представлены по A. Lieberman [27] на схеме 1, а избирательность взаимодействия с D3-рецепторами прамипексола, объясняющая выраженный антидепрессивный и антиангедонический эффекты этого препарата — на рис. 2.
Схема 1. Механизмы антидепрессивного эффекта агонистов дофаминовых рецепторов.
Рис. 2. Селективность взаимодействия прамипексола с D3- рецепторами мезолимбической дофаминергической системы.
Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное M. Corrigan и соавт. [16], показало, что прамипексол уменьшает выраженность эндогенной депрессии у больных в более значительной степени, чем флуоксетин (рис. 3).
Рис. 3. Эффект прамипексола у больных с эндогенной депрессией.
* — пациенты с оценкой по шкале CGI-SI≤2; продолжительность терапии 8 нед.
Значительное количество рандомизированных исследований, проведенных с применением двойного слепого метода с плацебо, позволило выявить положительное влияние прамипексола у пациентов с БП и депрессией, который уменьшал нарушения настроения и ангедонию [34, 37].
На фоне применения прамипексола в большинстве случаев не требуется назначения дополнительно какого-либо антидепрессанта, более того, становится возможным отменить назначенные ранее антидепрессанты, что позволяет избежать полипрагмазии и взаимодействия лекарственных средств.
Таким образом, с целью улучшения повседневной активности, качества жизни больных БП и их родственников необходимо проводить адекватную терапию не только двигательных нарушений, но и аффективных расстройств, сопровождающих это заболевание. Обобщенный по данным литературы [24, 36] алгоритм терапии депрессии при БП представлен на рис. 4.
Рис. 4. Алгоритм лечения депрессии при БП.
Обозначения: СИОЗС — селективные ингибиторы захвата серотонина; ТАД — трициклические антидепрессанты; ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция; ЭСТ — электросудорожная терапия; АДАР — агонисты дофаминовых рецепторов.
Приведенные в настоящем обзоре данные, касающиеся терапии депрессии при БП, были подтверждены наблюдениями, сделанными на кафедре неврологии Российской медицинской академии постдипломного образования и в Центре экстрапирамидных заболеваний в процессе лечения пациентов с БП и депрессивной симптоматикой. Основным подходом к коррекции противопаркинсонической терапии в исследовании явилось назначение больным БП (n=41) прамипексола (мирапекса) в средней суточной дозе 3,14 мг на протяжении 3 мес. На фоне терапии прамипексолом отмечалось уменьшение степени выраженности депрессии по шкале Гамильтона на 33,3% на ранней стадии БП, на 30,1% — на развернутых стадиях заболевания (p<0,05) и улучшение показателя качества жизни больных на 17,5% по сравнению с исходным уровнем (p<0,05).
Депрессия является характерным немоторным проявлением БП, влияющим на повседневную активность и качество жизни пациентов и их родственников. Патогенез аффективных нарушений при БП связан с нейромедиаторными расстройствами и психологической реакцией больного на неизлечимое неуклонно прогрессирующее заболевание.
Адекватная коррекция не только двигательных нарушений, но и депрессивных расстройств, сопровождающих БП, достоверно улучшает показатели качества жизни больных.
Прамипексол (мирапекс) является агонистом дофаминовых рецепторов новой генерации, обладающим выраженным симптоматическим эффектом; так же в высокой степени эффективным препаратом для коррекции аффективных нарушений, которые являются наиболее частыми немоторными проявлениями БП. Назначение прамипексола пациентам БП является альтернативой терапии антидепрессантами, которые нередко у пожилых больных вызывают побочные эффекты.
Дальнейшее углубленное изучение нейрохимических, патофизиологических и психологических механизмов развития аффективных расстройств улучшит перспективы фармакотерапии БП.
You must be logged in to post a comment Login