Электронные медицинские карты — стандартизация против уникальности

Социолог Андрей Корбут из НИУ ВШЭ изучал процесс внедрения электронных медицинских карт в одной из московских поликлиник. Основной вывод исследования: заложенное в информационную систему представление, что врач действует в соответствии с предписанными шаблонами и решениями, не отражает реальную практику. В результате врачам приходится обманывать систему.

В медицине на электронный документооборот перешли коммерческие клиники и медицинские центры. Но внедрить систему в масштабах государства – более сложная задача. Как показывает практика, реализация задачи зачастую вызывают сложности, приносит неудобства как медицинскому персоналу, так и пациентам. Дискуссии об электронных картах продолжаются, а главным вопросом, который обозначают ученые в рамках этой дискуссии, является вопрос о плюсах и минусах стандартизации в медицине. Дело далеко не в самих электронных картах, которые являются только инструментом.

Электронные карты основаны на определенных шаблонах действий персонала в той или иной ситуации и структурируют деятельность медучреждения в соответствии с определенными стандартами. Стандартизация призвана преодолеть бесконтрольность действий, которые по-разному реализовываются разными врачами и разными медучреждениями, не позволяет уходить от ответственности и допускать ошибки, в том числе, ведущие к финансовым затратам. По мнению сторонников стандартизации, она позволяет отечественному здравоохранению избавиться от негативных, неэффективных практик.

Критики стандартизации считают, что таким образом можно убить уникальность сотрудничества между доктором и пациентом, которая является важным элементом успешного лечения. Шаблонное взаимодействие заменит ту персонализированную медицину, к пониманию необходимости которой сейчас движется весь мир, в том числе, и Россия. С точки зрения критиков, адепты стандартизации пытаются сейчас создать то, от чего передовые в медицинском отношении страны, давно освоившие преимущества электронных технологий, сейчас пытаются уйти. Кроме того, есть вероятность, что формальное следование процедурам станет очередной фикцией, и ляжет дополнительным бременем на врачей, которые все равно будут действовать, как привыкли, но тратить дополнительное время на творчество по электронному описанию своей деятельности в соответствии со спущенными сверху, но не соответствующими реальности стандартами.

Подтверждение как одной, так и другой точек зрения можно легко найти в реальной практике. Практикующие врачи уверены, что стандартизация необходима, так же, как и полный переход на электронную документацию. Она действительно позволяет существенно повысить необходимый контроль в здравоохранении и оптимизировать затраты. С другой стороны, проведенное Корбутом исследование, показывает, что аргументы критиков нужно также принять во внимание.

По мнению социолога, основная проблема заключается в заложенных в систему шаблонах, которые не учитывают ситуативность действий врача. В исследовании приводится пример, связанный с необходимостью фиксации в электронной медицинской карте (ЭМК) времени приема пациента. Стандарты, предусмотренные ЭМК в поликлинике, где проводилось исследование, выделяют, как и все московские поликлиники, 12 минут на прием одного пациента. В реальности, по мнению врачей, необходимое время может быть как больше, так и меньше положенного. Если визит повторный, врачу бывает достаточно поинтересоваться состоянием пациента и заполнить документы, прием в этом случае занимает совсем немного времени. В других же случаях его недостаточно. Что на практике делают врачи? Оставляют не закрытой запись одного пациента, чтобы раньше начать прием следующего, предлагают больным со сложными случаями, или тем, кто нуждаются в психологической поддержке, прийти когда «будет посвободнее», и так далее.

Кроме того, врач обязан без очереди принять пациентов с острой болью, кровотечениями и другими проблемами, требующими экстренной помощи, поэтому в медучреждениях, наряду с системой записи по-прежнему продолжает действовать «живая очередь». С одной стороны, стандартизация времени приема позволяет организовать электронную очередь, проконтролировать работу врача, с другой –заставляет медиков обманывать систему, изобретать свои собственные способы наладить эффективную работу и в конечном итоге отвлекает от основной работы. На более высоких уровнях теряется реальное представление о том, как работает медучреждение.

По мнению социологов, соблюсти необходимый баланс возможно, если отойти от представлений, что врач действует по схеме, а учитывать ситуативность его действий. С проблемой расхождения между представлениями о человеческих действиях по схеме, которые закладываются в информационные системы и технические устройства, давно сталкиваются разработчики систем. Проблема анализируется социальными учеными. Например, в одном из исследований приводится пример копировального аппарата, создававшего массу проблем пользователям в силу того, что разработчики не проанализировали всех реальных способов использования подобной аппаратуры на практике. Потребители, в конце концов, приспособились, но их алгоритмы работы с аппаратом были такими, о которых создатели прибора даже не подозревали.

В тоже время, продукция Apple завоевала весь мир именно потому, что понимание того, как люди реально используют различные устройства, было поставлено Стивом Джобсом во главу угла. Как подчеркивает Андрей Корбут, чтобы создать информационную систему, отражающую реальные практики, необходимо «заглянуть внутрь привычки».

Профессиональные задачи носят неискоренимо локальный характер, они специфичны для конкретной практики, отделение их от этой практики закрывает доступ к ней, делает вывод исследователь. При разработке профессиональных информационных систем должно учитываться понимание рутинных действий как ситуационно-ориентированных. Это значит, что любые информационные системы должны создаваться в тесном сотрудничестве с профессионалами, которые будут их использовать. При этом система должна проходить отладку, в процессе которой будут проводиться ее корректировка с учетом реальной практики.

Так, например, работают разработчики систем автоматизации для торговых предприятий, используя гибкую методологию agile, при которой кассиры и другой персонал магазинов, привлекается к участию в описании процессов и разработки интерфейса информационной системы, при этом наладка осуществляется постепенно.

В результате, система учитывает реальную практику операций, становится удобной для пользователей, требует меньше времени для обращения к ней. Сокращается время обучения пользователей, отсутствует сопротивление, поскольку персонал воспринимает информационную систему как помощника, экономящего время и силы.

В материале использованы данные статьи «Шаблон в структуре действия: электронные медицинские карты и рутинизация в медицинской практике» Андрея Корбута