А.Кубанов: Для лечения псориаза появляются все более избирательные методы терапии

О существующих стандартах терапии и инновационных методах лечения псориаза и псориатического артрита РИА АМИ рассказал заместитель директора по научной работе ФГБУ “Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии” Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., член-корр. РАН, профессор Алексей Алексеевич Кубанов.

— Насколько значима проблема псориаза и псориатического артрита для современного общества?

— Псориаз является одной из основных нозологий дерматологического профиля. В дерматологических стационарах, как минимум, половина пациентов – это больные со среднетяжёлым и тяжелым псориазом, две трети которых имеют суставные поражения (активный псориатический артрит). По данным официальной статистики, заболеваемость псориазом в России за 2015 год составила 91 тыс. случаев, примерно 0,5% населения. Главная проблема псориаза – то, что им болеют преимущественно пациенты работоспособного возраста. Если посмотреть на заболеваемость, в отличие от атопического дерматита, где пик приходится на детский возраст, у псориаза очень невысокие цифры распространенности среди детей. После 20 лет увеличивается число вновь заболевших, соответственно, это молодые активные люди, те, кто учатся в институте, работают.

Конечно, кожные проявления вносят сильный дискомфорт и неудобства. В ряде случаев заболевание проявляется на видимых участках тела, что приводит к социальной дезадаптации. Болезнь хроническая, она не поддается окончательному излечению, если не заниматься ей, не лечить, она переходит в состояние обострения, что в ряде случаев требует госпитализации.

— Чем обусловлено внимание экспертов к вопросам современной терапии псориаза и псориатического артрита?

— 30 лет назад мы лечили больных псориазом в стационаре в течение полутора-двух месяцев, используя самые простые лекарственные средства, в основном местного действия. Как тогда говорили дерматологи, назначено лечение в виде двух ведер мази и двух месяцев больницы. Начиная с 70-х годов стали активно использоваться цитостатические препараты, внедрялись методы фототерапии, которые позволяют уменьшить сроки пребывания в стационаре, увеличить время ремиссии.

За последние 15 лет появилась возможность использовать биологическую системную терапию, высоко эффективную, но с высоким риском возникновения нежелательных явлений. Поэтому поиск более безопасных современных средств с иным механизмом действия продолжался, и сейчас появился новый класс синтетических малых молекул с внутриклеточным механизмом действия. Например, первый в лечении псориаза и псориатического артрита пероральный ингибитор фосфодистеразы 4, представленной в клетках воспаления. У данного препарата, зарегистрированного в России, есть ряд особенностей клинического применения при различных поражениях кожи и проявлениях активного псориатического артрита: эффективность, сопоставимая с биологическими системными препаратами, отсутствие иммуногенности и, соответственно, феномена ускользания эффекта при длительной терапии, отсутствие гепатотоксичности и низкие риски развития серьезных инфекций, онкологических или сердечно-сосудистых осложнений. Не требуется проведения скрининга на латентный туберкулез и регулярного лабораторного мониторинга, что облегчает ведение таких пациентов для врача.

С появлением инновационных препаратов мы начали отказываться от привычной схемы терапии, когда пациент лечился от ремиссии до ремиссии, от обострения к обострению. В зависимости от состояния пациент находился в стационаре, потом выписывался и через полгода-год или полтора он снова попадал в отделение. Теперь новый подход к терапии позволяет пациенту оставаться здоровым, иметь лучшее качество жизни, позволяет нам проводить терапию и добиваться отсутствия обострений в течение более длительного времени. Такое изменение схемы ведения больных для нас очень интересно. И с появлением новых классов препаратов, конечно, у нас появляются новые возможности.

— Чем руководствуется медицинское сообщество при выборе терапии псориаза и псориатического артрита?

— Клинической картиной, анамнезом больного. Повторюсь: больные псориазом — это хронические больные, и за годы и десятилетия своей болезни они становятся более подготовленными, приходят к врачу, ориентируясь в современных методах терапии. Мы же руководствуемся эффективностью препаратов и финансовыми возможностями пациентов приобрести современные лекарственные средства. Выбор терапии также зависит от стадии заболевания и степени поражения: или пациент может пользоваться лекарственными средствами местного действия, или, если процесс прогрессирует и занимает достаточно большую площадь, обязательно назначение системных препаратов, фототерапии и госпитализация пациента.

— Есть ли какие-либо ограничения в использовании существующих методов лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза в современной дерматологии?

— Ограничения зависят в первую очередь от состояния пациента, от сопутствующих заболеваний. При назначении существующих методов учитываются и побочные эффекты от применения препаратов. Конечно, метотрексат остается одним из основных препаратов, он удобен и по форме применения, и по цене, но, к сожалению, обладает противопоказаниями и многими побочными эффектами в силу своего мощного иммуносупрессивного действия. Существуют и финансовые ограничения: современные препараты недешевы, остается вопрос, сможет ли пациент купить их сам или воспользоваться программой, позволяющей назначить лечение за счет существующих форм государственного финансирования.

— Насколько важны профиль безопасности назначаемых препаратов и минимизация нежелательных явлений?

Профиль безопасности препарата, конечно, очень важен. Это хроническое заболевание, у нас к сожалению, нет механизмов его полного излечения, поэтому мы лечим пациентов всю их жизнь. У них даже в состоянии ремиссии остаются так называемые дежурные бляшки. И даже местные препараты, например, топические кортикостероиды, обладают теми или иными побочными эффектами. Что говорить о системных препаратах, которые мы назначаем. В ряде случаев даже приходится отказываться от чего-то, менять терапию, если у пациента возникают побочные эффекты или снижается эффективность.

— Какие новые инновационные методы лечения используются в зарубежной практике? Какие из них будут внедряться в практику российских дерматологов?

— Мы обладаем практически всеми инновационными методами, которые есть за рубежом, участвуем в клинических испытаниях 2 и 3 фазы по новым современным препаратам. В последнее десятилетие в России новые препараты появляются практически одновременно с другими странами Европы. Более эффективные методы лечения внедряются в практику с помощью участия наших ведущих клиник в их клинических испытаниях. Так мы получаем возможность судить об эффективности препаратов при лечении различных форм псориаза. Потом, по мере их регистрации в России, мы используем уже имеющийся опыт и стараемся включить эффективные препараты в клинические рекомендации, которые являются сейчас основным путем внедрения в практику новых лекарственных препаратов и медицинских изделий.

— Что бы вам хотелось усовершенствовать в существующей схеме терапии псориаза и псориатического артрита?

— В качестве примера приведу биологический препарат инфликсимаб. Лечение с его помощью эффективно, но требует внутривенных инъекций и специальных условий, в том числе, нахождения пациента в стационаре. Наш опыт его использования говорит, что в нескольких случаях у пациента при введении были серьезные побочные эффекты, поэтому приходилось прекращать лечение, отменять препарат. То, что сейчас имеются возможности и подкожного введения, и использования таблетированных форм, облегчает терапию, в первую очередь, для пациентов.

Идеальная модель — когда препарат очень эффективен и не обладает побочными эффектами. Но, такого лекарства не существует, к сожалению. Получается, чем эффективнее препарат, тем более выраженными побочными эффектами он обладает. Вся иммуносупрессивная терапия, в целом, достаточно эффективна, но она приводит к тому, что препараты, подавляющие иммунные реакции, в той или иной мере подавляют реакции нормального иммунного ответа. Поэтому мы должны отслеживать возникновение таких инфекций как туберкулез и онкологических заболеваний.

Конечно, появляются все более и более селективные молекулы, таргетно воздействующие не на один цитокин, а на сигнальные пути внутри клетки, что позволяет восстановить нарушенный дисбаланс цитокинов, не провоцируя тотальной иммуносупрессии. Точечное блокирование процессов позволит предотвратить развитие болезни, максимально уменьшив негативный эффект от этого супрессивного действия. Представителем данного класса является недавно зарегистрированный в России апремиласт. Выдающийся профиль безопасности апремиласта определил следующие особенности его назначения и применения на практике: отсутствие необходимости скрининга на туберкулез, регулярного лабораторного мониторинга, возможность назначения пациентам с латентным туберкулезом и другими инфекциями.

Отсутствие необходимости регулярного мониторинга и скрининга особенно актуально для удаленных территорий России, где получение, например, биологической терапии сопряжено со значительными трудностями для пациентов в связи с необходимостью введения препаратов в условиях стационара и проведения регулярного мониторинга на фоне проводимой терапии.

Пациенту, конечно, удобнее принять таблетку, чем делать подкожную инъекцию или инфузию. Не говоря уже о необходимости провести день в дневном стационаре. С моей точки зрения, прием перорального препарата все равно должен контролироваться лечащим врачом. Когда современный препарат даст хороший клинический эффект, кожа пациента очистится от нежелательных проявлений, есть риск, что он подсознательно не сочтет необходимым нанести визит к врачу для контроля показаний. А это важно для дальнейшей профилактики обострений.

— Современные методы лечения псориатрического артрита отличаются от лечения псориаза?

— Больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в 70-80% случаев из тех, что попадают в стационар, имеют поражения суставов. Конечно, важно вовремя оценить, насколько они прогрессируют, для того, чтобы оказать эффективную медицинскую помощь. В целом могу сказать, что схемы лечения псориатического артрита и тяжелых форм псориаза совпадают. У дерматологов не было эффективных механизмов дифференциации псориатического и ревматоидного артрита. Сотрудничество с Ассоциацией ревматологов России помогло подготовить совместные клинические рекомендации, в которые включены критерии оценки стадий и состояний псориатического артрита. Это сотрудничество и дальше будет продолжаться для расширения возможности оказания врачами-дерматологами качественной медицинской помощи больным псориазом и псориатическим артритом.