И.Трагира: Количество пациентов с циррозом печени растет

Главный внештатный инфекционист Центрального федерального округа Ирина Трагира рассказала РИА АМИ о том, как происходит лечение вирусного гепатита, как провести Новый год больному, чтобы не нанести вреда, и о том, как можно случайно заразиться этим заболеванием.

— Расскажите, в чем состоит глобальная стратегия борьбы с вирусными гепатитами на уровне ВОЗ?

— ВОЗ еще в мае 2010 года впервые озвучила эту проблему как глобальную. В мае 2016 года прошла 69 сессия Ассамблеи ВОЗ, где Маргарет Чен в очередной раз призвала всех отнестись к этой проблеме очень серьезно, и была принята стратегия, благодаря которой к 2030 году планируется победить вирусы хронического гепатита В и С как проблему общественного здравоохранения. Гепатит В – за счет вакцинации, большого охвата прививками населения. А гепатит С – за счет новых препаратов прямого противовирусного действия, которые весьма эффективны.

— А на уровне России что-то происходит?

— На мой взгляд, за последние два-три года произошли большие изменения. В 2014 году в Государственной Думе был проведен круглый стол по борьбе с гепатитами, с чего началось рассмотрение данной проблемы как стратегической. С 2015 года некоторые пилотные регионы начали проводить терапию гепатита С в рамках системы ОМС. С января 2016 года проведен пересмотр тарифов ОМС по лечению гепатитов, и лечение стало более доступным.

С 2017 года планируется увеличение коэффициента затратоемкости, за счет чего и будет проведена более эффективная терапия хронического вирусного гепатита С первого генотипа – наиболее сложного для лечения. В этом плане правительство дает нам большой карт-бланш, и у нас есть возможности лечить большее количество пациентов. Поэтому сейчас многое зависит от регионов – насколько они смогут всё организовать, развернуть койки дневных стационаров, чтобы они эффективно работали, не только в областном центре, но и в районах. Благодаря этому большее количество пациентов сможет получить эту помощь.

— Для чего нужен коэффициент затратоемкости?

— Для дневных стационаров есть базовая ставка для расчета стоимости лечения. Коэффициент затратоемкости отличается в зависимости от вида гепатита и тех препаратов, которые показаны при лечении определенного генотипа заболевания.

Так, для второго и третьего генотипов при незначительном фиброзе достаточно препаратов, которые мы применяли и ранее — интерферонового ряда в сочетании с рибавирином. Они не очень затратоемкие, соответственно  меньше стоимость лечения и коэффициент.

Для пациентов с гепатитом С при выраженном фиброзе печени используются более действенные препараты, которые стоят дороже, поэтому коэффициент выше. Подход к лечению пациентов должен быть дифференцированным.

— А будет ли создан Федеральный регистр по гепатиту?

— Мы уже сейчас ведем мониторинг гепатитов по регионам, предоставляя данные для общероссийского регистра. Но этот регистр нуждается в доработке. Каждая область вносит в него своих пациентов и не видит пациентов другой области. Поэтому зачастую получается, что когда пациент покидает один регион и переезжает в другой, там его тоже ставят на учет как впервые выявленного, вносят в регистр, и получается двойная статистика.

Поэтому необходима доработка действующего или разработка нового регистра. Ирина Викторовна Шестакова (главный внештатный инфекционист Минздрава России) занялась этой проблемой, и я думаю, что она будет доведена до конца.

— Какова реальная заболеваемость хроническим гепатитом С?

— По данным референс-центра Роспотребнадзора, реальная заболеваемость составляет 4,1% от всего населения страны. По нашим данным по ЦФО, в 2015 году на учете состояло 129 022 человека с хроническим вирусным гепатитом В и С, это составляет только 0,4% населения.

Проблема в отсутствии обязательного скрининга. Я абсолютно солидарна с Ириной Викторовной, что пока мы не внесем скрининг на гепатиты В и С в диспансеризацию как обязательное обследование, мы не сможем выявить всех инфицированных вирусными гепатитами, а значит не сможем оказать своевременную помощь больным. Сегодня  скрининг на вирусные гепатиты проводится только при профосмотре перед трудоустройством, перед операцией, при постановке на воинский учет или по беременности. В результате значительная часть пациентов, причем тех, которые потенциально опасны для здорового населения, не выявлены. Мы о них не знаем, и люди сами не знают о своем состоянии, потому что длительное время хронический гепатит С не дает о себе знать. Почему его называют «ласковый убийца» – потому что симптомы либо практически отсутствуют, либо проявляются состоянием хронической усталости,что мы списываем, как правило, на нашу загруженность, стрессы, что-то другое, не отдавая себе отчета, что это может быть просто гепатит С, латентное течение.

— В таком случае какие существуют методы выявления гепатита?

— Во-первых, иммуноферментный анализ крови для определения антител к гепатиту С. После выявления антител, человека должны направить в специализированное учреждение, например, гепатологический центр, для дальнейшего обследования: ПЦР-диагностика для выявления РНК вируса  в крови, генотипировние, определение наличия и степени фиброза, чтобы можно было определить оптимальную терапию, которая показана конкретному пациенту.

— Какие существуют безинтерфероновые лекарства? Насколько они эффективны?

— В нашей стране зарегистрирован целый перечень безинтерфероновых препаратов прямого противовирусного действия. Однако в список жизненно важных препаратов пока входит только симепревир, который достаточно высокоэффективен, но только в сочетании с другими препаратами.

Другие препараты нового поколения пока не включены в этот список, но они доказали свою эффективность. Это так называемая 3D-терапия (викейра пак), а также даклинза и сунвепра. Ждем, когда  появится софосбувир. Недавно зарегистрирован нарлапревир. Схем терапии очень много. Хотелось бы, чтобы они еще были включены в перечень жизненно необходимых средств, чтобы их доступность была большей. Качество препаратов прямого противовирусного действия не вызывает сомнений, потому что наивные (ранее не проходившие противовирусной терапии) пациенты достигают излечения практически в 100% случаев. Даже на стадии цирроза эффективность намного выше 90% – это прекрасный показатель эффективности.

Уже сейчас эти препараты могут применяться в рамках ОМС. Остается только развернуть большее количество коек, так как лечение по ОМС проводится в дневном стационаре; и каждому региону использовать имеющиеся возможности для проведения эффективной терапии.

В некоторых областях вирусные гепатиты лечат в рамках региональных целевых программ. Но не у каждого региона есть возможность выделить дополнительные средства из регионального бюджета. А ОМС дает каждому региону возможность проведения противовирусной терапии гепатитов.

— Как обстоят дела с лечением в ЦФО?

— В прошлом году в ЦФО было пролечено 3600 человек, это 2,88% от всех состоящих на учете. Это не очень много, потому что по мнению ВОЗ лечить надо не менее 16% пациентов, состоящих на учете.

Мы надеемся, что в 2017 году получится увеличить охват благодаря пересмотру тарифов. Многое зависит от региона, и не только от финансовых возможностей, но и от количества развернутых коек дневного стационара. Если в Брянской области 20 коек, мы их разворачиваем в три смены, значит 60 человек могут одномоментно получать терапию от гепатита С. Всего в 2015 году по ЦФО было 231 койка дневного стационара. В 2016 году их количество увеличилось, но точные цифры будут доступны позднее по итогам годового отчета.

Думаю, это очень положительный момент, который позволит расширить оказание помощи пациентам с вирусными гепатитами.

— Пациенты, пролеченные в 2016 году, получили современную терапию?

— Сейчас у нас в годовых отчетах нет разделения по видам терапии, поэтому эта цифра включает и интерфероновую терапию, и безинтерфероновую. Могу привести приблизительные данные, сколько человек получили безинтерфероновую терапию: примерно 260 пациентов в Московской области, пять в Брянской и 26 – в Орловской области. В первую очередь, это остро нуждающиеся пациенты.

В следующем году мы планируем пролечить безинтерфероновыми препаратами гораздо большее количество пациентов.  Думаю, остальные регионы тоже.

— Остро нуждающиеся – это пациенты с циррозом?

— Да, количество пациентов с циррозом печени растет. В среднем при хроническом гепатите С цирроз развивается в течение 20 лет. С учетом того, что в 90-е годы был всплеск наркомании, в результате чего многие заразились гепатитом С, прошло 15-20 лет и сейчас мы как раз выявляем пациентов с циррозом печени. Они требуют незамедлительной терапии, и это показание для препаратов прямого противовирусного действия, так как интерфероновые препараты при циррозе печени не применяются.

Более того, при исследовании пациентов с гепатитом С первого генотипа на полиморфизм гена интерлейкин 28В, часто результаты неблагоприятные, что говорит о том, что высок риск неэффективности интерферонов. Поэтому пациенту с неблагоприятными интерлейкинами уже показаны препараты прямого противовирусного действия вне зависимости от того есть цирроз печени или нет.

— Сотрудничаете ли вы с пациентскими организациями на региональном уровне?

— Пациентские организации в некоторых регионах работают очень эффективно. В нашем регионе тоже есть пациентские организации, но по гепатиту отдельно нет. У нас есть организации, которые занимаются проблемой ВИЧ. Например, Центры здоровой молодежи. Они занимаются сопровождением наркоманов, которые пытаются выйти из наркотической зависимости. И мы с ними сотрудничаем.  Оказываем медицинскую помощь, проводим школы пациентов.

Организации  помогают наглядной агитацией, например, плакатами, памятками для пациентов. Мы не всегда располагаем возможностью заказать агитационную поддержку – а они нам оказывают нам в этом поддержку, работают с населением. Эти организации хороши тем, что они сами, как правило, прошли лечение – понимают проблему и стараются заниматься профилактикой, пропагандой здорового образа жизни, призывают всех к обследованию.

Зачастую люди, зная о своем заболевании, стесняются обратиться к врачу. Пациентские организации объясняют, что это проблема, о которой нельзя молчать, которой нужно заниматься, что лечение возможно. Они помогают людям не закрываться в своей проблеме, а действовать – обследоваться, получать своевременную терапию.

— Насколько образ жизни и питание важны для пациентов с гепатитом С, и каким образом это может повлиять на развитие заболевания? Те же самые пресловутые новогодние праздники, которые, к сожалению, чреваты не совсем здоровым образом жизни.

— Конечно, во-первых, пациенты с хроническим гепатитом В и С подвергают себя огромному риску, нарушая диету, которой должны строго придерживаться на протяжении всей жизни. Алкоголь способствует размножению вируса, поэтому его категорически нельзя принимать, нужно его просто исключить. Поэтому новогодние праздники должны пройти только со стаканом сока и негазированной минеральной воды.

— А пациентам с циррозом?

– Отвар шиповника.

— А питание?

— Непременно нужно исключить все острое, копченое, жареную, жирную пищу. Необходимо в рацион добавлять больше овощей, рыбы, в обязательном порядке паровые блюда, приготовленные на пару овощи и мясо. Соблюдать диету.

— Могут ли 10 дней застолья способствовать более быстрому прогрессированию фиброза или цирроза у пациентов с гепатитом?

—Если злоупотреблять алкоголем и есть постоянно жирную пищу, то вполне вероятно. Если соблюдать диету, не переедать, то никаких отрицательных последствий это не принесет. Все в разумных пределах, мера должна быть во всем.

Физическая нагрузка при гепатитах не противопоказана, но должна быть тоже умеренной. Не советую посещать бани, потому что высокие температуры противопоказаны, это тоже способствует размножению вируса.

— А если баня, а потом прорубь?

— Баня не до потери сознания, в небольших количествах – не противопоказана, но не следует париться очень сильно. Перепады температуры заставляют иммунную систему лучше работать, это уже доказано. А гепатит подавляет работу иммунной системы. Поэтому в умеренных количествах баня тоже показана, главное не переборщить.

Обратите внимание, что не только температура имеет значение, но и ультрафиолет. Тем, кто любит посещать жаркие страны, не советую повышенную инсоляцию, которая для гепатита– лишний толчок для размножения вируса.

— Есть ли необходимость всем обследоваться на гепатиты?

— С учетом того, что в диспансеризацию пока не включен скрининг на гепатит В и С, хотя бы раз в пять лет не мешает пройти данные обследования, хуже от этого точно не будет. Достаточно хотя бы сдать кровь на антитела к гепатитам В и С. Это можно сделать в любой лаборатории страны, в поликлинике по месту жительства. И это бесплатный анализ в системе ОМС. При посещении терапевта можно попросить направление и обследоваться абсолютно бесплатно.

— А как можно заразиться?

— Заразиться гепатитом С можно разными способами. В 80-90-е годы заражение могло произойти при переливании крови. Сейчас с учетом современных требований к переливаемым компонентам крови, данный вид заражения минимален. К сожалению, не все стоматологические частные клиники до сих пор укомплектованы всем оборудованием, которое в полном объеме проводит обработку инструментария. Доказать это практически невозможно, но зачастую пациенты, которые обращаются в гепатоцентр, указывают, что не было ни переливаний крови, ни операций, что за последние 5-10 лет обращались только к стоматологам, и как правило, по поводу протезирования зубов.

Большой процент заболевших – наркоманы, кто вводил внутривенные наркотики при помощи одного шприца.  Заразиться можно в тату-салонах, которые не обрабатывают свои инструменты должным образом, а также на педикюре или маникюре, где также не проводится должная обработка инструментария. Порой заходишь в большой торговый центр, где в цокольном этаже сразу 8-10 человек делают маникюр. Большой вопрос, как такие салоны обрабатывают свой инструментарий. Среди пациентов с гепатитом С много социально адаптированных женщин, которые как раз могли быть инфицированы в салонах красоты. Существует вертикальный путь заражения от матери к ребенку внутриутробно. Но такой путь заражения происходит только при наличии высокой вирусной нагрузки у матери и нарушения проницаемости плаценты. Половой путь при вирусном гепатите С маловероятен при отсутствии нарушения целостности слизистых оболочек половых органов у обоих партнеров. В семьях болеет, как правило, один человек.