Термин «орфанные заболевания» появился в лексиконе российских врачей сравнительно недавно, когда, благодаря современному медицинскому оборудованию, стали диагностировать редкие, смертельно опасные болезни, связанные с генетическими патологиями. Но на тернистом пути от диагностики до успешного лечения пациента врача ожидает немало проблем. О них и о том, как они решаются, мы говорим с председателем исполкома Союза педиатров России, президентом Европейской педиатрической ассоциации, заместителем директора по научной работе ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава РФ – директором НИИ педиатрии, академиком РАН Лейлой Намазовой-Барановой. 

– Лейла Сеймуровна, как складывается ситуация с диагностикой орфанных заболеваний в России?

– Ещё пару десятилетий назад врачи практически ничего о них не знали. Сейчас ситуация иная: нам известно о нескольких тысячах редких болезней, и список их постоянно растёт. В последней редакции федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понятие «орфанные заболевания» закреплено законодательно.

Сегодня эта тема активно обсуждается как медицинским сообществом, так и СМИ, но до сих пор нет единого мнения о том, какое заболевание считать орфанным. В понимании медиков это, прежде всего, генетические патологии, которые обнаруживаются либо при рождении, либо в первые годы жизни пациента.

Диагностика подобных болезней, прежде всего, подразумевает исследование генома. В простых ситуациях заболевание выявляется по мутациям или изменениям в структурах хромосом, но более сложные случаи требуют серьёзного обследования с использованием высоких генетических технологий. И тут возникают проблемы. На основании только клинических проявлений некоторые орфанные заболевания диагностировать можно, но диагноз всё-таки должен быть подтвержден генетически. Однако далеко не во всех регионах есть необходимое медицинское оборудование, поэтому не все пациенты-орфанники в итоге получают правильное лечение.

Многие специалисты предлагают расширить неонатальный скрининг, чтобы выявлять детей, страдающих орфанными заболеваниями, как можно раньше. Ранняя диагностика позволяет предотвращать развитие серьезных нарушений функционирования отдельных органов и систем, наступающих в результате «генетических поломок».  Для того чтобы её провести, должны быть соответствующие методики и технологии. У нас они есть. Так, несколько лет назад по заданию Министерства здравоохранения мы в Научном центре здоровья детей разработали чип для определения 28 орфанных болезней (в то время именно для такого количества заболеваний существовала патогенетическая терапия).

– Верно ли, что именно в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей Минздрава РФ был впервые в России диагностирован ДЛКЛ – дефицит лизосомной кислой липазы?

– Да, в январе 2000 г. у годовалой девочки С. обнаружили это генетическое, прогрессирующее метаболическое заболевание. У пациентов, страдающих ДЛКЛ, наблюдается постоянное неконтролируемое накопление эфиров холестерина и триглицеридов в лизосомах. В результате, лизосомы переполняют клетки, это приводит к полиорганным нарушениям. Несвоевременная диагностика ДЛКЛ грозит тяжёлыми, непредсказуемыми осложнениями, вплоть до летального исхода.

Больная С. стала первой пациенткой с официально зарегистрированным диагнозом ДЛКЛ, но в те годы у нас не было препарата для лечения этой болезни. Лишь через 16 лет после установления диагноза, в апреле 2016 г., С. стала получать ферментную заместительную терапию. К сожалению, не удалось предотвратить цирроз печени, однако, на сегодняшний день состояние девушки стабильное. Она успешно учится в медицинском институте.

– Каковы симптомы ДЛКЛ и как они влияют на здоровье пациентов?

– Болезнь может поражать сразу несколько жизненно важных органов. По статистике осложнения, связанные с работой печени – наиболее частые и распространенные клинические симптомы ДЛКЛ. Они наблюдаются приблизительно у 86% пациентов и связаны с развивающимся фиброзом или циррозом печени.

ДЛКЛ  приводит к повышению в крови пациента уровня холестерина и триглицеридов, что в свою очередь, выражается в развитии атеросклероза сосудов, который становится причиной ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта.

Также страдает селезёнка, она увеличивается в размерах и чрезмерно активна. Если ситуацию не удаётся нормализовать, возникает необходимость удаления  органа.

Желудочно-кишечные проявления ДЛКЛ вызваны накоплением жировых субстратов в кишечнике. У младенцев наблюдается рвота, диарея, синдром мальабсорбции и задержка физического развития.

Всё перечисленное – лишь часть признаков болезни. ДЛКЛ  поражает сразу несколько органов, поэтому комбинации симптомов могут быть самые разные. Это коварная болезнь, способная «маскироваться» под множество других заболеваний, поэтому врачи и ставят пациентам неверные диагнозы. Подобная неосведомлённость – главная сложность при диагностировании ДЛКЛ. Для успешного выявления болезни крайне необходим междисциплинарный подход с использованием современных лабораторных методов исследования. На сегодняшний день наиболее оптимальный способ диагноза ДЛКЛ – ферментативный анализ крови пациента.

– Какие последствия может вызвать неверная диагностика заболевания?

– Чем дольше болезнь остаётся без лечения, тем хуже состояние пациента и ближе фатальный исход. Но если диагноз установлен, и врачи используют специальный  препарат, содержащий фермент, который не вырабатывает организм больного, мы можем стабилизировать его состояние.  Это называется заместительной терапией.

– Как это произошло с пациенткой С.? 

– Да. Вначале для лечения использовалась симптоматическая терапия: назначались препараты для стабилизации работы печени. Но, естественно, это были временные меры, поскольку, как я уже говорила, в то время ещё не существовало таргетного препарата.

– То есть, симптоматическая терапия проблему не решает?

– Конечно. Болезнь продолжает поражать печень либо другие органы, мы лишь чуть замедляем разрушительный процесс. Как доказывает практика, поддерживающая терапия для пациентов с ДЛКЛ (применение статинов, трансплантация печени и гемопоэтических стволовых клеток) недостаточно эффективна. Поэтому для успешного лечения необходимо использовать специальные препараты для ферментозаместительной терапии.

– Вы занимались лечением С., когда она была еще ребенком. Но дети растут, а болезнь не отступает. Как складывается судьба Ваших пациентов в дальнейшем? Есть ли сложности при переводе больных во «взрослую» амбулаторную сеть?

– Это, собственно, и есть сложность, причём, не только в России, но и у западных коллег. У нас, к счастью, пациентов наблюдают до 18 лет, а на Западе – уже в 6 – 8 лет больных должны передавать в ведение врачей общей практики. И это драматический момент: нужно продолжать системное ведение, а повзрослевшие пациенты вроде как никому не интересны.  Во взрослых референсных центрах не хотят с ними заниматься, а детские врачи –  уже не имеют права.

Такая же ситуация складывается и в нашей стране, когда пациентам исполняется 18 лет. Их семьи просят нас не оставлять повзрослевших детей, а мы пишем обращения в разные инстанции, чтобы на законных основаниях вести их хотя бы до 21 года. Ведь мы досконально изучили все проблемы своих подопечных за столько лет. А переход во «взрослую сеть» зачастую оказывается фатальным, поскольку преемственность, к сожалению, налажена лишь для небольшой части пациентов. «Взрослые» врачи не относятся к этим больным столь же  бережно, как педиатры, поэтому быстро наступает трагический финал. Это серьёзная проблема, и чтобы решить её, необходимо  тесное взаимодействие между детскими и взрослыми референсными центрами.

– Вы говорили, что врачи недостаточно информированы о ДЛКЛ, поэтому у них нет настороженности к этой болезни, как и ко многим другим орфанным заболеваниям. Как, на Ваш взгляд, необходимо формировать эту специфическую настороженность? Можно ли использовать европейский опыт?

– Очень непростой вопрос. И они, и мы пишем различные клинические рекомендации, но существует «дистанция огромного размера» между тем, что написано, и тем, что происходит на практике.

Например, европейские страны формируют для детей с орфанными заболеваниями межгосударственные референсные центры. В Висбадене, Германия, находится специализированный центр редких заболеваний, который возглавляет доктор Маурицио Скарпа, являющийся ведущим специалистом по генетическим заболеваниям в Европе, который имеет 56 филиалов в разных странах.

Мы с ним активно сотрудничаем.

Аналогичную систему мы предлагаем использовать и в России. У нас ведь есть федеральный центр (ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава РФ – прим. редактора), есть филиалы в каждом регионе. Эти филиалы, в свою очередь, являются своеобразными объединяющими центрами для своего региона: они выстраивают отношения с местными медицинскими учреждениями, дают консультации пациентам с редкими болезнями, предлагают возможности направления пациента в федеральный научный центр.  Словом, мы ставим вопрос о необходимости создания системы, при которой верификация диагноза редкой болезни должна проходить в федеральном референсном центре, так же, как  инициация терапии. А затем мы передаём пациентов в ведение региональных центров, где их специалисты продолжат лечение, периодически присылая информацию о состоянии пациента. Мне кажется, это абсолютно логичная система, благодаря которой можно решить  многие проблемы.

– Другими словами, если врач ставит, по его мнению, верный диагноз, но лечение пациенту не помогает, он  обязан проконсультироваться с другими специалистами?

– Это обязательное требование для такой ситуации. Если ты поставил диагноз, назначил необходимую терапию, но положительной динамики нет, необходимо сделать шаг назад и пересмотреть диагноз. Проблема заключается именно в том, что из-за недостаточной компетентности, профессиональных амбиций и массы других субъективных причин доктора не хотят советоваться с коллегами и признать свою ошибку.

Элементарная логика: если диагноз верен и назначена адекватная терапия – лечение помогает. В противном случае, нужно задуматься: что ты сделал неправильно? Может, больной говорит, что принимает лекарство, а на самом деле его игнорирует? Значит, ты не убедил его в своей правоте. Назначил не эффективный препарат – стало быть, не следуешь клиническим рекомендациям. Медицина – совершенно точная, логическая наука. Если бы мои коллеги лучше следовали клиническим рекомендациям, уверяю: ошибок и трудностей в практической медицине было бы намного меньше.

Любой врач должен руководствоваться, в первую очередь, логикой. Если клиническая рекомендация предписывает назначить пациенту препарат определённой группы, нельзя назначать другой лишь потому, что «я так вижу». Это недопустимо в современной медицине. Ты обязан назначить то, что положено по диагнозу, и лишь затем думать о сопутствующей патологии, коморбидностях и т.д. Но это уже другая тема.

– Судя по данным неофициальной статистики, у нас диагностирование ДЛКЛ весьма  эффективно по сравнению с другими странами. В чём секрет успеха? 

– Во-первых, мы располагаем адекватными методами диагностики, имея возможность подтверждать генетически этот диагноз. Во-вторых, достаточно много педиатров и гастроэнтерологов уже хорошо ориентируются в редких болезнях вообще и, в частности, в ДЛКЛ. И, наконец, у нас активно используется принцип мультидисциплинарности для таких случаев – ведение пациента несколькими специалистами. Именно это, на мой взгляд, позволяет достичь неплохих результатов, о которых вы только что сказали. Уже немалое число пациентов-орфанников диагностировано и лечится необходимыми препаратами. И это –  самое большое наше достижение.

Площадь для размещения независимого интервью предоставлена компанией Алексион