Заболевания / Детские болезни / Туберкулез у детей

Дифференцировать необходимо от хронических тонзиллитов, гайморита, латентно текущего ревматизма, хронического холецистита, пиелонефрита, хронического расстройства питания и пищеварения.

Первичный туберкулезный комплекс. Начало заболевания может быть острым, подострым, иногдапротекает под маской острой пневмонии, гриппа,плеврита, может протекать и бессимптомно. Характертемпературной реакции и длительность ее различны.Самочувствие ребенка страдает мало, редко отмечаются выраженные явления интоксикации, кашель, одышка. Физикальные данные обычно скудны. Иногдавыявляется заметное укорочение перкуторного звука,слегка ослабленное или жестковатое дыхание в этойобласти. Реже выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови — лейкоцитоз, умеренный иейтрофилез,повышенная СОЭ, при затихании процесса — эозинофилия и лимфоцитоз. Проба Манту положительная,градуированная кожная проба может быть уравнительная или парадоксальная. Рентгенологически определяется затемнение, не вполне гомогенное, связанное«дорожкой» с корнем легких, или биполярность.Нередко первичный комплекс осложняется плевритом, реже появляются ограниченные гематогенные илилимфогематогенные диссеминации, обычно на сторонепоражения.

Различают инфильтративную фазу, которая постепенно переходит в фазу уплотнения и рассасывания.Затем следует фаза петрификации.

Дифференцировать необходимо от острых ихронических неспецифических пневмоний.

Бронхаденит туберкулезный встречается чаще,чем первичный туберкулезный комплекс. Клинические проявления зависят от степени поражения иаспространенности процесса в лимфатических узлахи корне легкого. Условно различают инфильтративный и опухолевидный (туморозный) бронхаденит.Последний встречается у детей раннего возраста,иногда у подростков. Начало заболевания обычноподострое. Отмечаются общие симптомы туберкулезной интоксикации, повышение температуры. Бронхаденит довольно часто протекает бессимптомно илималосимптомно. При инфильтративной форме бронхаденита перкуторные и аускультативные симптомы• отсутствуют, они встречаются только при выраженныхформах туморозного бронхаденита. При наличии симптомов сдавления наблюдается экспираторный стридор, битональный и коклюшеподобиый кашель. Расширение капиллярной сети в области VII шейного иI грудного позвонка (симптом Франка) или расширение подкожных вен в верхнем отделе груди и спины.Укорочение перкуторного звука в паравертебральнойобласти, обычно с одной стороны. Иногда положительный симптом Кораньи. В области укороченияперкуторного звука дыхание ослабленное или жесткое. Реже выслушиваются сухие хрипы, определяетсясимптом д’Эспина. Рентгенологически определяетсяувеличение размеров корня легкого, тень корня менеедифференцирована, граница выровнена кнаружи, нечеткая, расплывчатая. При туберкулезном бронхадените обнаруживаются изолированная тень внутригрудного лимфатического узла или бугристые выпячивания в области корня легкого, которые особенно хорошовидны на рентгенограмме в боковой проекции. Характерна односторонность поражения. Томография помогает обнаружить деформацию отводящего бронха, атакже увеличенные внутригрудные лимфатическиеузлы. В крови изменения такие же, как и припервичном комплексе. В промывных водах желудка ибронхов можно иногда обнаружить микобактериитуберкулеза. Туберкулиновые пробы положительные.

Наиболее частым осложнением туберкулезногобронхаденита и первичного комплекса являются изменения трахеи и бронхов, прилегающих к пораженнымтуберкулезом лимфатическим узлам. Изменения носятхарактер эндобронхита, который протекает в формеинфильтрата, язвы, свищей и рубцов. Клиническиесимптомы туберкулеза бронхов могут отсутствовать,при выраженном поражении отмечается надсадныйсухой кашель, стридорозное дыхание, образованиеателектазов или эмфиземы легких.

Острый милиарный туберкулез более свойствендетям раннего возраста и протекает у них под видомострого инфекционного заболевания. Предвестникамиобщей милиаризации процесса являются общие симптомы интоксикации: вялость, раздражительность, снижение аппетита, головная боль, иногда лихорадочноесостояние. Нередко заболевание начинается остро,тяжелыми общими явлениями, температура повышается до высоких цифр, появляется одышка, цианоз;цульс учащенный и слабый. Физикальные данные влегких слабо выражены. Печень и селезенка увеличены. Изредка на коже выступают туберкулиды. Вкрови — сдвиг нейтрофилов влево, повышенная СОЭ;в моче — положительная диазореакция. Проба Мантуиз положительной иногда становится отрицательной.При рентгенологическом исследовании выявляютсядиффузное понижение прозрачности легочных полейили типичные симметрично расположенные милиарные высыпания в обоих легких. Острый милиарныйтуберкулез часто осложняется менингитом, плевритом поражением других органов. Дифференцироватьследует от гриппа, острой интерстициалыюй пневмонии, токсико-септического состояния,

Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких (подострый и хронический). У детей старшегошкольного возраста заболевание развивается постепенно и часто незаметно. В начале процесса наблюдаются симптомы хронической интоксикации: утомляемость, головная боль, раздражительность, ухудшаетсяаппетит. Появляется бледность кожных покровов,дети худеют. Температура дает большие суточныеразмахи или устанавливается на субфебрильных цифрах. В ряде случаев болезнь протекает под маскойповторных острых респираторно-вирусных заболеваний, хронических бронхитов. При перкуссии легкихотмечается притупленно-тимпанический звук, ограничение подвижности краев легких. Аускультативныеизменения скудные; дыхание местами жесткое, хрипысухие, реже влажные, рассеянные, нестойкие. Увеличиваются печень, селезенка. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, расположенные симметрично по обоим легочным полям,легочный рисунок сетчатый, иногда эмфизема. Частонаблюдается экссудативный плеврит, лимфаденит. Туберкулиновые пробы положительные.

Менингит туберкулезный чаще развивается исподволь. В течении менингита можно проследить последовательность развития периодов болезни: продромального, периода раздражения и паралитического. В продромальном периоде отмечаются небольшая вялость,сонливость; раздражительность, бледность, ухудшениеаппетита, умеренная головная боль, повышение температуры. К наиболее типичным симптомам первогопериода менингита относят рвоту, головную боль постоянного характера, сонливость; развивается запор; температура повышенная или нормальная. Затем начинаютпроявляться вазомоторные расстройства в виде красного стойкого дермографизма, иногда быстро проходящейэритемы на теле (пятна Труссо). Возникает гиперестезия, резко усиливается головная боль. Выраженыпризнаки раздражения мозговых оболочек: ригидностьзатылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского,Лассега. В этом периоде отмечаются глазные симптомы —парез черепных нервов, широко раскрытые веки, редкое мигание, неподвижный взгляд, широкие, вялореагирующие на свет зрачки, Нистагм, косоглазие.Пульс замедляется; живот ладьевидно втянут.

Затем появляется период параличей: выраженнаясонливость, отсутствие сознания, прострация, могутбыть судороги, птоз век, расстройство дыхания. Положение ребенка — на боку с запрокинутой назадголовой.

У детей первых 3 лет жизни чаще отмечаетсяострое начало, беспокойство, а не сонливость, свойственная старшему возрасту. Продолжительность периодов болезни короче; чаще наблюдается тяжелоесостояние, меньшая выраженность менингеальныхсимптомов. Большое значение имеют ранние симптомы гидроцефалии (тимпанит черепа при перкуссии ивыпячивание большого родничка) и появление судорог в первые 2 нед заболевания.

Решающее значение для диагностики имеет исследование спинномозговой жидкости. При туберкулезном менингите жидкость прозрачная; может бытьоиалесцирующей. Реакция Панди и другие глобулиновые реакции положительные, уровень белка повышается до 0,33-0,9 г/л; плеоцитоз небольшой, в началь-ом периоде бывает смешанный — лимфоцитарнонейтрофильный, позже — лимфоцитарный. Содержание сахара падает до 0,15-0,45 г/л, снижается количество хлоридов. При стоянии через 12-24 ч выпадаетнежная пленка, в которой находят туберкулезныемикобактерии.

Важным является также наличие положительнойпробы Манту с последующим ее угасанием. Нередкотуберкулезный менингит трудно отличить от другихформ менингитов. В первую очередь следует исключить вирусные серозные менингиты, затем менингококковый и гнойный менингиты, менингоэнцефалит.Реже приходится в начальном периоде дифференцировать от респираторно-вирусных инфекций, пневмонии, брюшного тифа.

Плеврит туберкулезный. При серозном плевритеначало острое, температура повышенная, боль в боку,сухой кашель, одышка. Больная сторона отстает придыхании, голосовое дыхание ослаблено. Перкуторныйзвук значительно укорочен, определяются линии Соколова— Дамуазо, треугольники Грокко —Раухфуса. Дыхание ослабленное или отсутствует, над экссудатом —иногда с бронхиальным оттенком. Шум трения плеврыв начале заболевания и при рассасывании экссудата.Проба Манту положительная.

При рентгенологическом исследовании — характерная картина. При плевральной пункции получаютсерозную жидкость с преобладанием в экссудате лимфоцитов, в начале болезни могут преобладать нейтрофилы. Изредка в экссудате бактериоскопически обнаруживаются микобактерии туберкулеза. При необходимости следует производить посев и введение морскимсвинкам. В крови — лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Фибринозный плеврит встречается у детей довольно часто. Заболевание чаще начинается иодостро,повышается температура, появляются слабость, сухойкашель, боль в боку, выслушивается шум тренияплевры. Дифференциальный диагноз проводят с вирусными и аллергическими плевритами, крупознойпневмонией.

Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов. Основные жалобы на периодическую боль вживоте, чаще в области пупка, не зависящую отприема пищи. Часто бывает запор, реже понос, временами тошнота, рвота. Всегда отмечаются выраженныепроявления туберкулезной интоксикации. При пальпации отмечается болезненность в разных отделахбрюшной полости, могут выявляться болевые точкиШтернберга в местах прикрепления брюшины (справана 2~5 см выше точки Мак-Бернея и слева на уровнеII поясничного позвонка). При опухолевидном увеличении мезентериальных лимфатических узлов в области корня брыжейки прощупываются (после очищениякишечника) небольшие, ясно очерченные опухолиокруглой формы; при перифокальной реакции вокругузлов контуры их нечеткие.

При ректальном исследовании иногда выделяютсяглубоко лежащие увеличенные лимфатические узлы.Диагностике помогает контрастное рентгенологическоеисследование кишечника. Туберкулиновые пробы положительные. Дифференциальный диагноз следует проводить с неспецифическим мезаденитом, хроническимаппендицитом, холециститом, псевдотуберкулезом, новообразованиями в брюшной полости, желчнокаменнойи мочекаменной болезнью, глистными инвазиями.

Туберкулез периферических лимфатических узлов. Туберкулезный лимфаденит развивается у детей вериоде текущего первичного туберкулеза при лимфогенной диссеминации инфекции. Возможно развитиепервичного изолированного поражения шейных илипозвоночных лимфатических узлов при проникновении микобактерий туберкулеза через миндалины илиполость рта. Подмышечные и паховые лимфатическиеузлы поражаются реже. Клинические проявления болезни зависят от местных изменений в лимфатическихузлах и активности общего туберкулезного процесса.При инфильтративном процессе, или в периоде распада узлов общее состояние ребенка ухудшается, отмечается подъем температуры, потеря массы тела, нередкопоявляется кашель, повышается СОЭ. Нарастает интенсивность пробы Манту.

При пальпации определяется пакет плотных, подвижных, безболезненных, частично спаянных междусобой лимфатических узлов. При’казеозном распадепроисходит опорожнение узлов от казеозных масс споследующим образованием рубцов. У нелеченыхдетей раннего возраста лимфатические узлы могутрасплавляться, образуя свищи с последующим длительным течением.

Туберкулезный лимфаденит в ряде случаев приходится дифференцировать от лимфогранулематоза, доброкачественных и злокачественных опухолей (кисты,лимфосаркомы и др.).

Лечение комплексное, длительное, непрерывное, этапное. Необходимо создать правильный режим:достаточный сон, дневной отдых, длительное пребывание на свежем воздухе. Для закаливания организмаприменяют воздушные ванны, водные процедуры,лечебную физкультуру. Физическая и умственнаянагрузки должны быть уменьшены. Только при декомпенсированных формах туберкулеза или же в остромпериоде болезни необходим постельный режим сшироким использованием свежего воздуха.

Питание должно быть полноценным и содержатьповышенное количество животных белков, свежив!фрукты, овощи и добавочно витамины, особенно С,В), В2, А и никотиновую кислоту. Комплекс витаминов В можно добавить в виде дрожжевого напитка.Рекомендуется увеличение суточной калорийности на15-20%.

Основным методом лечения детей, больных туберкулезом, является применение противотуберкулезныхсредств, предпочтительно в условиях стационара. Детям с туберкулезной интоксикацией назначают дваосновных химиопрепарата — изониазид и этамбутол втечение не менее 6 мес. Затем их направляют всанаторий.

Детей с локальными формами туберкулеза лечат вусловиях стационара до стихания активности процесса, затем их направляют в санаторий до полногоклинического выздоровления. Выбор туберкулостатических препаратов и их комбинаций, оптимальнойсуточной дозы, путей введения, продолжительностилечения осуществляется в зависимости от формытуберкулеза по тем же принципам, что и у взрослых.

При длительном применении противотуберкулезных препаратов развиваются побочные явления: головокружение, головная боль, повышение температуры,аллергическая сыпь, эозинофилия в крови и др. Приприеме ПАСК-натрия, тиоацетазона возможны боль вживоте, тошнота, рвота, метеоризм.

Для предупреждения побочного действия препаратов группы ГИНК вводят витамин В6 в/м в виде 2,5-5%раствора по 0,5-1 мл через день в течение 1,5-2 мес,итамины В]2 и В,, глутаминовую кислоту. Дляснятия аллергической реакции, возникающей при введении стрептомицина, назначают пантотенат кальцияпо 0,4-0,8 г/сут в 2 приема в течение всего курсалечения стрептомицином. При лечении циклосериномдают глутаминовую кислоту по 1,5-2 г/сут, вводятАТФ по 1 мл 1% раствора в течение 1-1,5 мес ивитамин В6. С целью гипосенсибилизации назначаютглюконат -кальция, димедрол, супрастин или дипразин. Для улучшения обмена веществ и улучшенияфункции печени показано введение витамина В15(пангамат кальция), кокарбоксилазы, АТФ, витаминаВ]2 в возрастных дозировках; при плохом аппетите —желудочный сок, апилак.

В целях ослабления гиперергического состояния,экссудативной фазы иногда назначают кортикостероидные препараты (предиизолон и др.). Длительностьлечения 1,5-2 мес при одновременно массивной химиотерапии. Показания к применению гормональныхпрепаратов: туберкулез серозных оболочек (плеврит,менингит, перитонит), инфильтративные поражениялегких, острые диссеминированные формы’туберкулеза, ателектазы, полости распада.

Стимулирующую терапию применяют у детей сдлительно текущей туберкулезной интоксикацией, которая плохо поддается лечению, а также при хроническом течении первичного туберкулеза у детей, укоторых долго не наступает компенсация процесса. Сэтой целью вводят гамма-глобулин, алоэ, по показаниям проводят переливание плазмы. Солнечные ванныпоказаны при внелегочных формах туберкулеза (лимфаденит шейных лимфатических узлов, туберкулезкостей, мезаденит).