Держите связь

Интервью

Респираторный дистресс-синдром: внутриутробная профилактика или постнатальное лечение?

РДС – это проблема недоношенных детей.






РДС, респираторный дистресс-синдром

В Москве состоялась III Всероссийская мультимедийная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной перинатологии: сложный случай». Одной из тем мероприятия стала тактика пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС), а также лечение этого заболевания в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

О факторах риска развития заболевания, эффективных методах профилактики РДС, а также о новых подходах в лечении тяжелой дыхательной недостаточности на площадке конференции «Сложный случай» рассказали президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, д.м.н., профессор, академик РАН Н.Н. Володин и заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) Московского областного перинатального центра, к.м.н. А.С. Петрова.

Анастасия Сергеевна, чем продиктована актуальность темы РДС у новорожденных в современных реалиях?

Респираторный дистресс-синдром связан с недостатком сурфактанта, поверхностно активного вещества, которое изнутри покрывает легкие и позволяет им «не спадаться». Дело в том, что РДС – это проблема недоношенных детей. Недоношенными считаются дети, рожденные в период до 37 недель. Риск развития РДС тем выше, чем меньше срок гестации, так, на 22-24-й неделях риск развития РДС составляет порядка 95%, после 34-й недели этот показатель снижается до 5%. С 2012 года, после перехода Российской Федерации на новые критерии живорождения, рекомендуемые ВОЗ (срок беременности 22 недели и более, масса тела 500 г и более), статистически увеличилось общее количество недоношенных детей. Например, по данным Федеральной службы государственной статистики, в 2015 году недоношенными родились около 110 тыс.

РДС можно лечить, но почему особое внимание уделяется именно профилактике этого заболевания?

Профилактику РДС необходимо проводить беременным женщинам с угрозой преждевременных родов, используя кортикостероидные препараты. Профилактика проводится по определенной схеме. Максимальный эффект терапии стероидами достигается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2-3 недели после первого курса в случае возникновения угрозы преждевременных родов, при этом срок беременности должен быть не более 34 недель. Профилактика стероидами проводится для того, чтобы легкие плода готовились к внеутробному существованию. Доказано многочисленными исследованиями, что подобная терапия профилактирует развитие РДС, снижает риски возможных неблагоприятных осложнений, среди которых кровоизлияния в желудочки мозга и некротизирующий энтероколит. Поэтому эта терапия является крайне важной. Если антенатальная стероидная профилактика не проведена, то после рождения ребенка специалисты решают вопрос о необходимости введении сурфактанта.

Николай Николаевич, если есть понимание специалистов о том, как и в каких случаях должна проводиться профилактика РДС, то почему количество детей, рожденных с дыхательной недостаточностью, сегодня велико? В чем причина отсутствия в некоторых случаях необходимой терапии стероидами? Ведь лучше все-таки предотвратить, чем лечить.

Верно. Здесь дело в правильной или, наоборот, неправильной маршрутизации беременных. Если риски преждевременных родов были выявлены заранее, то в определенный период беременную женщину направляют в специализированное учреждение, где решается вопрос о тактике проведения стероидной профилактики, пролонгации беременности и родоразрешении. Нередки случаи, когда, ввиду различных стрессовых ситуаций, преждевременные роды начинаются у здоровой женщины. Или, например, при выявленных рисках преждевременных родов беременная женщина находится далеко от лечебного учреждения. Если пациентка поступает в медучреждение с развившейся родовой деятельностью, персонал должен в кратчайшие сроки принять решение о возможности или невозможности проведения стероидной профилактики РДС (конечно, при отсутствии противопоказаний). А вот если факторы риска выявлены не были или нет возможности остановить родовую деятельность, то сразу после рождения ребенка врачи принимают решение о необходимости введения сурфактанта.

Своевременная профилактика РДС (благодаря правильной маршрутизации) позволяет оптимизировать и стимулировать синтез сурфактанта пренатально и способствует снижению возможных проявлений дыхательных расстройств у уже родившегося ребенка.

Вот почему на площадке «Сложного случая» вместе собираются специалисты различных направлений: акушеры и неонатологи, педиатры и специалисты УЗИ диагностики. Главная задача – не только повысить уровень знаний врачей в тех или иных вопросах, но еще привить понимание необходимости преемственности действий всего медицинского персонала в лечебных учреждениях разного уровня. Если мы будем работать сообща, как единое целое, то многих проблем, которые возникают в ежедневной практике, удастся избежать.

Анастасия Сергеевна, по какому «идеальному сценарию» должна проводиться профилактика РДС плода?

Врачи акушеры-гинекологи оценивают риски и принимают решение о необходимости проведения антенатальной стероидной профилактики, проведении необходимой терапии, направленной на пролонгированние  беременности, решается вопрос о месте родоразрешения. Проводится пренатальный консилиум, женщине объясняют, почему ей будут вводиться антенатальные стероиды, рождение какого ребенка ожидается и какой объем помощи ему будет оказан.

Анастасия Сергеевна, если все-таки введение сурфактанта новорожденному ребенку необходимо, каковы особенности данной процедуры?

 На сегодняшний день у нас есть регламентирующие документы (клинические рекомендации и протоколы), по которым мы работаем, где четко прописан алгоритм действия в зависимости от срока гестации, от состояния ребенка, от наличия дыхательной недостаточности. На территории РФ у нас зарегистрировано 4 препарата сурфактанта.

Николай Николаевич, сегодня Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) вместе с Ассоциацией неонатологов готовят проект обновления клинических рекомендаций по профилактике и лечению РДС у недоношенных детей.

Нужно сразу оговориться, что клинические рекомендации РАСПМ – это «живой» документ. Внесение изменений и дополнений обусловлено новыми знаниями и накопившимся опытом: наука и практика не стоят на месте. Если первые клинические рекомендации (тогда – методические рекомендации) по РДС наша Ассоциация представила где-то в 2000 году, то с этого времени мы выпустили уже 6 обновлений. Они были обусловлены выводами на основе огромного клинического опыта отечественных специалистов, работающих в учреждениях родовспоможения в различных регионах страны, а также появлением новых препаратов. И самое главное – изменением контингента пациентов (с 2012 года по приказу Минздрава России мы перешли на стандарты ВОЗ по выхаживанию недоношенных младенцев от 500 граммов).

Если говорить об изменениях тактики лечения РДС, то могу привести такой пример. Раньше при обеспечении новорожденного кислородом за счет искусственной вентиляции легких всем детям давали «стопроцентный» кислород. Это приводило к развитию ретинопатии, бронхо-легочной дисплазии. Кроме того, искусственная вентиляция легких часто осложнялась инфекцией. Такая ситуация была во всем мире. Сейчас же мы перешли на неинвазивные методы дыхательной поддержки с помощью специального аппарата поддержания положительного давления на выдохе, мы используем высокочастотную вентиляцию, она сохраняет саму структуру легкого и препятствует его разрыву. В зависимости от показателей решается, какую наиболее приемлемую методику применять в том или ином случае. Это касается и введения сурфактантов.

Если говорить о новых препаратах, особенно таких жизненно-важных, то мы стараемся изучать результаты клинических исследований того или иного активного вещества еще до стадии регистрации в РФ. Естественно, мы следим за результатами применения препаратов по лечению РДС, чтобы корректировать рекомендации по профилактике и лечению этого заболевания.

 А с чем связаны нововведения, над которыми вы работаете сегодня?

Оптимизация тактики ведения пациентов с РДС за счет применения более широкого перечня препаратов, которые зарегистрированы в РФ. Это применение того или иного метода обеспечения кислородом недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации, а также параметры, которые используются в рамках данного метода. Кроме того, немало внимания в новых рекомендациях уделено профилактике РДС пренатально.

Николай Николаевич, расскажите, над какими проектами идет работа сегодня? Правда ли, что в России зарождается новое направление в неонатологии?

Совершенно верно. Буквально недавно на заседании бюро отделения медицинских наук РАН обсуждался вопрос неонатальной онкологии. Для нашей страны это абсолютно новое направление. Мы начали заниматься неонатальной онкологией на базе Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Минздрава России всего-навсего 5 лет назад. Но уже есть огромные успехи  и в научном, и в лечебном плане. Не хватает только организационного аспекта, чтобы во всех субъектах федерации был правильный подход к пренатальной диагностике. Не хватает пока и утвержденного Минздравом перечня центров, куда необходимо направить беременную женщину с подозрением или с подтвержденным онкологическим заболеванием плода, чтобы в первые дни, если не часы, после рождения провести ребенку оперативное лечение.

Я сказал о позитивных результатах потому, что у нас есть дети, которым были проведены соответствующие операции в неонатальном периоде, и сейчас, спустя 3-4 года, наблюдается 100% выживаемость этих детей. С некоторыми незначительными нарушениями здоровья, но все же 100% выживаемость. Это очень хороший результат для такого молодого и только развивающегося направления неонатологии.

comments powered by HyperComments
Загрузка...


Загрузка...
comments powered by HyperComments

Еще в категории Интервью